西工大网教考生报名表

姓名

性别

出生

年月

民族

一寸照片

政治面貌

户口所

在地

入学前

最高学历

身份证号

E-mail

通讯地址

邮编

联系电话一

联系电话二

原毕业学校

所学
专业

毕业

时间

专科毕业证书编号

专科毕业学校编号

参加工作时间

工作单位

报考层次

报考专业

入学形式

            ○自主考试                 ○免试

备注

承诺书

本人申请参加西北工业大学现代远程教育学习，对下列内容郑重承诺：

一、本人所提供的一切证明材料及个人信息真实、准确、有效。

二、本人所提供的身份证、毕业证、学历认证查询结果真实有效，并承诺以上证件基本信息内容一致，所提供的专科或本科毕业证为国民教育系列学历证书。若由于姓名、身份证号不一致导致教育部电子注册数据不能上网由本人负责，学习中心和学校不承担任何责任。

三、本人承诺自报名之日起，若被查明所提供的个人信息虚假或所提供证明（身份证明、毕业证、学历认证查询结果）基本信息内容不一致，由此造成的一切后果由本人承担，所交费用不予退还。

四、本人已认真阅读并认可西北工业大学现代远程教育招生简章中各项说明及规定。

以上陈述真实、合法、有效，是本人真实意思表示。

                             承诺人：           

                                 年       月     日 

声

明

1.网络教育主要面向成人从业人员的非全日制教育,实行弹性学制和学分制,不招收各层次,各类型的全日制形式学习的高等学历教育学生,不招收各级各类全日制脱产学习的在校学生(含全日制脱产学习的自考学生)同时兼读或套读网络高等学历教育；
2.严禁非高级中等教育毕业或者不具有同等学力者取得专科或者本科入学资格,严禁未获得高等专科毕业证书者取得专科升本科入学资格。

网络教育学院招生办公室审查意见

                                                                     审查人：

                                                                     年       月     日